2018年妇产科主治医师考试辅导讲义：胎儿窘迫
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1.检查方法：
①胎盘功能检查：测尿雌激素/肌酐比值并动态连续观察，<10提示胎盘功能减退。
②无应激试验：胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分，提示存在胎儿窘迫。
③胎动计数：胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。
④羊膜镜检查：见羊水混浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。
发生在分娩期，多因脐带因素(如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结)、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。
1)胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。
2)胎心率<120次/分 尤其是<100次/分，为胎儿危险征。
3)出现胎心晚期减速、变异减速或基线变异消失。
②羊水胎粪污染：胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心。羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率<120次，仍应诊断为胎儿窘迫。
③胎动：急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。
④酸中毒：破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20，PO2<10mmHg，PCO2>60mmHg。
3.处理
(1)慢性胎儿窘迫：应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
①定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。
②情况难以改善，接近足月妊娠，为减少宫缩对胎儿的影响，可行剖宫产。
③距离足月妊娠越远，胎儿娩出后自下而上可能性越小，将情况向家属说明，保守治疗延长孕周。由于胎儿胎盘功能不佳，胎儿发育受影响，预后较差。
①宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。
②宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧(面罩供氧)，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效，应立即剖宫产。
练习题：
产后出血治疗原则不包括(C)
A.迅速止血B.纠正失血性休克C.镇静D.控制感染或预防感染
E.祛除或治疗基础病因
2.(2004)在子宫的缺氧早期表现为(D)
A.胎动减弱B.胎动次数减少C.胎动增强D.胎动频繁E.以上都不是
(3-4题共用题干)
26岁初产妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。
最有参考价值的病史是(B)
A.既往无头痛B.既往血压正常C.有高血压家族史D.有患病毒性肝炎史
E.有多次泌尿系统感染史
为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是(C)
A.尿素氮值增高 B.尿素值增高C.尿酸值增高 D.肌酸值增高E.肌酐值增高
(4-5题共用题干)
40岁，初产妇，孕36周，全身浮肿，头痛，血压21.3/Kpa(160/110mmng)，尿蛋白(+++)，并可见颗粒管型及红细胞。胎动消失1天，阴道流液入院。查胎心120次/分，OCT试验呈迟发性减速，24小时尿E3为20.8μmol/24h(6mg/24h),L/S>2,阴道流液pH>7
4.诊断可能性最小的是(C)
A.先兆子痫B.慢性肾炎基础上并发先兆子痫C.胎膜早破
5.最宜立即采取的措施是(D)
A.缩宫素引产B.扩容治疗C.大量抗生素D.立即剖宫产 E.静脉点滴硫酸镁，并注射利血平
(6-7题共用题干)
初产妇，胎头吸引器加会阴侧切助产分娩足月活婴，胎盘胎膜完整。产后4小时阴道流血约500ml。查：BP90/60mmng，脉搏100次/分，宫底脐上3横指，轮廓清，阴道口少量活动性流血，可凝固。
导致出血最可能的原因是(E)
A.子宫收缩乏力B.软产道损伤C.胎盘残留D.凝血功能障碍E.尿潴留
首选处理措施是(B)
A.按摩子宫 B.导尿C.注射止血剂 D. 检查软产道 E.刮宫
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