妇科主治医师
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2018年妇产科主治医师考试复习资料(9)
胎盘与胎膜异常
正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。
1.病因
l 子宫内膜病变或损伤
l 胎盘异常
l 受精卵滋养层发育迟缓
2.分类
l 完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
l 边缘性前置胎盘： 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但并未超越宫颈内口。
4.超声检查是主要诊断依据。
5.对母儿影响：产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。
6.处理:抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
l 期待疗法：适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。
l 一般处理：侧卧位绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检查及肛检，监护胎儿宫内情况，每日间断吸氧，纠正孕妇贫血。
l 药物治疗：必要时给予地西泮等镇静剂。
l 终止妊娠：
二、胎盘早剥
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘剥离。
1.病因
l 孕妇血管病变
l 宫腔内压力骤减
l 机械性因素
l 其他高危因素：高龄孕妇、吸烟等
2.病理及病理生理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为显性剥离、隐形剥离、混合型出血。
3.临床表现及分类
Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。
Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。
Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫锁间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。
4.诊断根据病史、临床表现结合超声检查。
5. 并发症：胎儿宫内死亡;弥漫性血管内凝血;产后出血;急性肾衰竭;羊水栓塞
6.治疗：
l 纠正休克：建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。
l 及时终止妊娠：
⑴阴道分娩：Ⅰ度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。
⑵剖宫产：适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者;
④破膜后产程无进展者。
l 并发症的处理
三、胎膜早破
临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。
1.病因：生殖道感染;羊膜腔压力增高;胎膜受力不均;营养因素;其他如羊膜穿刺不当等。
2.主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。
3.窥器检查见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水子宫口流出可以确诊。
4.治疗：妊娠<24周的孕妇应终止妊娠;妊娠28～35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎;若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠;对胎儿窘迫的孕妇，妊娠>36周，终止妊娠。
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