《初级护士》2017基础护理考点五：压疮
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《初级护士》2017基础护理考点五：压疮
(一) 概念压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。
(二) 压疮发生的原因
1. 力学因素① 压力： 垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，持续超过2小时，就可能引起组织不可逆的损害，导致压疮的发生。② 摩擦力： 病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后，再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时，更易发生压疮。③ 剪切力： 剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移动所引起的，由摩擦力和压力相加而成。
2. 理化因素刺激皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，极易致皮肤损伤。
3. 全身营养不良或水肿抵抗力弱，一旦受压缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。
4. 使用石膏绷带、夹板及牵引时松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍。
(三) 压疮的好发部位压疮多发生于经常受压和无肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。① 仰卧位： 如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。② 侧卧位： 如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。③ 俯卧位： 如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。④ 坐位： 发生于坐骨结节处。
(四) 压疮的分期及临床表现① 淤血红润期： 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损。② 炎性浸润期： 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。③ 浅度溃疡期： 表皮水疱破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。④ 坏死溃疡期： 感染向周边及深部扩展，侵入真皮下层和肌层，可达骨面。脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症。
(五) 压疮的预防控制压疮发生的关键是预防，预防和杜绝压疮的发生要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。
1. 避免局部组织长期受压① 一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。② 保护骨隆突处和支持身体空隙处。③ 正确使用石膏、夹板、绷带。
2. 避免局部理化因素的刺激① 保持皮肤清洁、 干燥;不可让病人直接卧于橡胶单上。小儿要勤更换尿布。② 床单、被褥要保持清洁、平整、干燥、无皱褶、无碎屑。③ 便器应无破损。
3. 促进局部血液循环① 手法按摩： 全背按摩： 协助病人俯卧或侧卧，暴露背部;先用温水进行擦洗，再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指的指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处;局部按摩： 蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，由重到轻，每次3～5分钟。② 电动按摩器按摩。
4. 改善营养状况给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力及组织修复能力。
(六) 压疮的护理① 淤血红润期： 及时去除病因，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激，保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。② 炎性浸润期： 保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。③ 浅层溃疡期： 使创面清洁干燥，促进愈合。浅表创面可用新鲜鸡蛋内膜覆盖紧贴于创面，1～2日更换一次;如创面有感染可用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，再用无菌敷料包扎。④ 坏死溃疡期： 去除坏死组织，保持引流通畅，祛腐生新促进愈合。处理创面时应尽量将坏死组织剪去，如溃疡较深，引流不畅时，应用3%过氧化氢等溶液冲洗，防止厌氧菌生长。也可用红外线，高压氧。对大面积、深达骨质的压疮，可采用外科治疗，如手术引流、植皮等。
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