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2018年考研西医综合真题答案解析
临床医学综合今年是改革以后的第二年，从2017年到2018年，我首先在宏观上给大家分析一下考试的特点和演变的过程，希望同学们有一个了解。另外2019的同学也可以借鉴一下。
对于这个考试来说呢，目前来说的倾向性我觉得比较明确，对于临床部分的考察越来越倾向于临床病例分析题接近于临床，我说了好几个临床，大家也能感觉到我的意思。就是临床型的题目越来越多，并且这些题目的考察的侧重面更加的侧重于临床。很多题目在书上越来越找不到直接的答案，那需要有一定的临床思考和临床经验，或者是老师在授课的时候给予一定的临床的辅助，这部分题目才可以正确的去应对，这是第一个比较大的趋势。
第二个比较大的趋势是内科和外科的难度进一步的在提升，而小三科，就是咱们说的生理、生化、病理这三科的话难度还是比较稳定的。
另外一部分就是临床医学人文精神，今年的题目的难度相对来说比去年还是降了一点点的。这一部分今年对大家并没有产生太大的困扰，每个科目今年大致的一个特点，每个学科都有很多题目是很难去确定和把握的，包括今天我来给大家来进行解析的时候，也主要是解析这些比较有争议的题目。当然了我说的一些不题目可能也会有错误，但是咱们在这儿说出来老师的考虑和观点，咱们进行一个讨论，因为这是解析中我觉得比较重要的。因为比较简单的题对于大家来说都是没有什么太大意义的。
首先咱们就进入到这个病理学的部分，病理学的部分我把比较简单的题就快速的说过了。不发生纤维素样坏死，我个人的感觉应该是在骨骼肌纤维，它没有出现这个胶原纤维的断裂，没有胶原纤维一般就不会有纤维素样坏死。而在心肌的间质，在肾小球，尤其在肾小球肾炎的时候，可以出现纤维素样坏死。在小动脉，肾小球、小动脉都是比较典型的出现，所以大家选择A选项。
再往下这道题略微有一些争议，咱们目倾向于的选项是C选项。说不发生癌的组织是什么，那在定义上来说就是上皮组织出现恶变叫做癌，坚硬间叶称之为叫做肉瘤。那淋巴造血组织的话，它能偏向于间叶组织，从这个方面来说选择C选项更加的适合一些。主要的争议选项就是A选项，皮肤的附件会不会出现癌变，那基底细胞是可以癌变的起码，所以咱们暂定这道题的答案是选择C选项。
对于风湿性疾病错误的是哪一个，应该来说比较明确，答案选择C选项。，因为可以导致关节畸形，一般是比较严重的关节的病变才会，风湿性疾病的关节腔内的渗出，它是浆液性渗出，一般不会遗流关节的畸形，所以答案选择C选项。
这道题是比较难的，硅肺最早的病变部位是什么部位?这个它主要是考察硅肺的分期，硅肺的分期包括一期二期和三期，其中咱们主要说和这个题相关的就是一期。一期的硅肺主要的病变是在肺门淋巴结的肿大。肺叶内的病变是在双肺的中下叶有散在的硅节节，但是不多。所以一期硅肺就是早期的这种最主要的病变部位应该是选择肺门淋巴结。而C选项可能有些同学说看着有点眼熟，C选项的话主要是在结核病比较常见。
碎片坏死这个比较简单，我们在学习干细胞的碎片坏死的时候，它比较典型的一个部位，就是在界板部出现。所以这道题从题眼中看就能看到，是在这个突破界板向肝小叶扩散，它是典型的外周界板部比较常见。所以这道题的答案选择C选项比较适合。
这道题是争议最大的一道题目，实际上是一道超纲的题目，在病理学当中这道题是明显超纲的。它问乳腺的浸润癌和乳腺的硬化性腺病主要的区别是什么。实际上乳腺的硬化性腺病不在咱们大纲要求的范围之内。目前在书上去查阅资料的话呢，我个人的观点是倾向于D选项，那浸润型癌的话，它周围一般没有这种肌上皮细胞，硬化性腺病主要是指的乳腺的间叶组织中的纤维组织增生特别明显。然后把正常的腺体压破了，同时这个纤维组织边界不太清楚，它跟肿瘤一样，质地比较硬，边界不清，有的时候跟癌很难区分。并且某些类型的这种硬化性腺病，它的上皮组织的增生也是比较明显的，和癌真的是非常难鉴别。目前来说查阅了一些资料，倾向于就是硬化性腺病中有的一个东西在癌中是没有的，所以咱们暂定这个答案倾向于是D选项，这是一道比较有争议的题目。
再往下就是细胞核确诊哪个癌甲状腺?这个比较明确，就是选择乳头状癌，乳头状癌的这个细胞核叫做毛玻璃样的细胞核，所以这道题的答案比较明确是选择A选项。
那根据细胞的生物学行为确诊的甲状腺癌是什么?有些同学选B，有些同学选C，在这个地方的话查阅一下病理课本的话，我个人的观点一是倾向于B选项，因为滤泡状癌，高分化的癌和正常的这种，和良性的腺瘤它区分是非常困难的。腺瘤的这个细胞的异形程度是没有的，而高分化的细胞的程度也是比较差的。所以滤泡状癌在高分化类型去诊断的时候，需要看有没有间质和血管的浸润。这种生物学行为提示是恶性，因此我个人倾向于是选择B选项，有些同学提出来是选择C。因为C是一种神经内分泌肿瘤，这个暂定答案选择B选项。
再往下构成伤寒肉芽肿的主要细胞是什么?伤寒肉芽的细胞肿主要单核巨噬细胞增殖为主。这个地方的话比较明确，应该是选择巨噬细胞增殖是伤寒肉芽肿的主要细胞。
但是这个题需要给大家来讨论一下，就是梅毒的肉芽肿主要的细胞是什么?在介绍梅毒的这个肉芽肿的时候又叫做树胶样肿，它的典型特点是中间是凝固样坏死。另外它的上皮样细胞和巨噬细胞比较少。而周边是淋巴细胞和浆细胞的浸润比较多。并且浆细胞的浸润是它的一大特征，所以通过这样一个介绍来说，我们的这道题的答案实际上更多的是倾向于选择D选项，可能是它的一个主要的浸润细胞。所以这道题略有争议，到底是选C选D，还是选B都有可能，但是我个人的观点是D选项比较适合，就是浆细胞。
这道题我留下是有争议的，是属于早期胃癌的是哪一个，咱们知道早期胃癌只强调浸润深度，不强调淋巴转移情况，这是它的定义。那在这个地方的话所以A选项不对，B选项和C选项是正确的，它没有浸润到基层，只是在黏膜和黏膜下层，这就是早期癌。另外可有淋巴结转移，这个是对的。那就是D选项有些同学说有肝脏转移算不算早期胃癌，这个在书上从来没有提过，包括外科书和病理书上都没有提过，我个人的观点一旦有这种肝转移的话，比如说经过血道转移，就属于一个远处转移，不属于一个偏早期的胃癌。所以我个人的观点是选择B和C，那有些同学说早期胃癌定义中就确定只强调浸润深度，那它有肝转移，也跟浸润深度没有冲突，所以D选项也对。但是从我们的一个临床角度来分析，应该是从B和C这两个是正确的选项。
这就是在病理学中，我快速的给大家介绍了几道有争议的题目。另外更加的偏临床的一部分叫做外科学。实际上外科学在考前老师给大家进行的最后的冲刺串讲的时候，有好多考点都囊括其中。包括我说到胆道疾病，胆道结石，胰腺炎，一般都是考试的重点，今年就考了很多的肝胆外科题目。从肝脏外科到胆道外科，到胰腺外科都考到了。所以考临床常见病、多发病比较多，这是一个考试方向。所以也提示同学们以后在复习的时候，临床学科，尤其是内外科，把主要的关注点放在临床的常见病、多发病上。好，下面咱们就开始外科的讲解。
首先第一个有争议的题目，一个65岁的男性出现了三次的无痛性血尿，近期又出现了腰痛、尿频、尿急，还有排尿困难这些情况，请问他的诊断是什么?那主要有争议的就是两个，一个就是考虑是不是肾癌，另外一个考虑是不是膀胱癌。因为肾癌和膀胱癌经常会出现这种间歇性无痛的血尿。但是这道题我觉得膀胱癌更加的像，因为这个患者的其他的症状可以用膀胱癌解释。比如说尿痛和尿频，考虑是晚期膀胱癌的时候，有肿瘤的坏死，病人就有膀胱炎，那再加上排尿困难，如果膀胱癌长的比较大，浸润到了膀胱开口或者是堵塞了膀胱开口，也可以有排尿困难。
主要不好选的就是腰痛，这个腰痛的症状不好解释。肾癌一般好用腰痛来解释，但是膀胱癌不好用。只能说考虑是不是有肾脏的积水，或者是泌尿系统的感染，这种情况下可以有肾盂肾炎，或者是有腰椎的转移，那这些可以有腰痛，主要就是腰痛不太好解释。这个题咱们暂定答案选择膀胱癌。
这道题相对来说也是比较难的，但是只要看书看得细，基本上就能做对。说一个有胆总管结石的男性做了胆总管取石，并且放了T管，术后T管造影提示有一个0.5公分的残余结石。问经T管这个地方取出残余结石需要最短的时间，大家都知道T管拔出的时间是10到14天，就是两周。而经T管取石，就是经窦道取石一般最少是需要六周。那这个在书上有明确的介绍，老师在讲课的时候给大家说过一个数值，在临床中我们一般经T管的窦道取石就是六到八周，所以这个选择六周。
这道题大家应该都比较眼熟，一个上腹外伤的题。曾经讲课的时候老师给大家说过，上腹的挤压伤一定要警惕两个部位的损伤，一个就是十二指肠的水平端，另外一个就是胰腺。那这个患者的上腹挤压伤以后出现了呕血，并且有腹膜后的病变，腹平片可以看到右肾和腰大肌的轮廓模糊，这都是腹膜后病变的一个表现。所以这两条都有，那应该是符合了十二指肠破裂。在干扰像中没有出现胰腺，如果出现胰腺的话，不像胰腺的问题，主要是因为他病人有呕血，有消化道的出血的表现，那这个更像十二指肠的损伤，所以这道题应该是十二指肠损伤。
这个化脓性的关节炎这道题比较简单，直接告诉大家答案选择D选项，儿童比较多见。另外它主要是金黄色葡萄球菌多见，所以这道题正确的选项应该是A选项。那外观可以呈透明或者浑浊黄色，BCD都是错误的。
再往下这个题就是纯记忆型的题目，相信很多同学知道这道题学过，但是很难选对。就是说在腰椎间盘突出症的时候，神经根从外侧被压迫，那患者的腰椎侧突方向是什么?那这个的话实际上咱们举例这是神经根，这是髓核从外侧压迫神经根。那这个患者的锥体，这是神经根，从外侧来压破。为了躲避压破，患者做出的表现就是身子往这边倾斜。身子往这边倾斜的时候神经根就会远离髓核。身子往这边倾斜的时候腰椎的测突方向就是倾向于患侧了，腰椎就突向于患侧。所以这道题应该是选择腰椎向患侧突出比较适合，答案选择B选贤。
这道题考察了甲亢，但是考的是继发性甲亢，这一定是一个临床老师出的题，因为我们外科主要就处理继发性甲亢，这就是典型的一个继发性甲亢。病人有结痂，继发性甲亢，那患者心率快血压高，并且出现了甲状腺肿大和结节的表现。考虑第一诊断就是结节性甲状腺肿继发了甲亢。所以答案应该选择C，选择继发性甲亢。那下一步确诊的时候呢，我倾向于选择B选项，通过甲功来明确这个患者确实有甲亢的表现，那基本上就确诊了。
再往下就是第三问，说目前选择最好的治疗方法，继发性甲亢和高功能腺瘤这两类疾病是最适合外科治疗的甲亢，因为手术切除以后就可以根治，那答案选择B选项。
这道题是最难的一道题了，那我说一下我的看法。这道题就是典型的纯临床性的题目。这几道病例题我告诉大家，普外科的病例题比较多，这也是考试的一个特点。那骨科的病例题只有一道，基本上都是普外科的，病例题基本上都是普外科的。所以普外科是现在考察的越来越多了。咱们看一个患者有肝硬化，然后出现了一个右肝八公分的肿物，实际上就是肿瘤。靠近第一肝门，就是靠近肝动脉和门静脉这个位置，并且肝功是不好的，ChildC级，就是最差的一级。AFP890基本上就定位肝硬化继发的原发性的干细胞癌，这个诊断是比较明确的。那最佳的治疗方案是什么?肝癌的三大治疗给大家讲过，手术、消融，还有一个TACE，就是性肝动脉的栓塞化疗。这个患者的话目前手术是不可以的，因为是肝功是ChildC级，C级的话是手术的禁忌症，A级和B级是可以考虑手术的，所以手术不行。
消融的话有热消融，有化学消融，像这个地方说到的无水酒精就是化学消融。消融的话一般适合的就是五公分以下这个范围我可以用热量或者用化学物质把它毁坏，这叫做消融治疗。但是这个八公分实际上消融的范围达不到。另外更大的一个特点它靠近第一肝门，这个地方有大血管不可以损伤。另外一个大血管血流速度比较快，会带走热量，这个不利于消融。所以在这个地方对于这种单发不可以耐受手术的，最好的方法选择TACE，就是C选项性肝动脉的栓塞化疗。
下一问实际上也辅助了你的判断，它经过这样一个治疗中流缩小到了5乘6，肝功好转，无远处转移，此时适合的治疗。这个地方的话尤其这句话我觉得暗示你，肝功好转，并且肿瘤缩小，这个时候可以考虑手术，我们在临床中巨大的肝癌十公分，十二公分，我们多次的打TACE以后，这个肿瘤就确实缩小了，经过保肝治疗，患者肝功好转就产生了手术机会。所以这道题老师给的答案，应该是选择手术治疗比较适合，这是一个比较难的题。
这道题咱们就简单说一下，这是典型的胰腺炎，从这个地方的话呢，诊断应该是没有问题的。问这个患者的治疗是什么?我说过轻症胰腺炎，和重症胰腺炎没有激发感染的时候都是保守，那这个患者就是典型的，目前看就是一个轻症胰腺炎，所以选择保守对症支持治疗，答案选择D选项。
再往下一个，这个相对来说略微难，但是也不是特别难。对于判断这个患者愈后最有价值的是什么?淀粉酶和脂肪酶的高低咱们都知道，尤其淀粉酶的高低，它和病情的严重程度没有相关性。
所以主要有相关性的我个人认为就是血钙，我在讲课的时候说过，我们临床有的时候认为血钙小于1.7mmol每升的时候，实际上是比较有意义的，证实组织坏死比较多，那跟钙离子结合的比较多，这个情况下就容易出现低钙血症，也证实它坏死比较多，所以它有一定的预测症，因此选择B。还有一个学氧的分压小于60毫米汞柱是呼衰的一个表现，也是他愈后不良的一个表现，所以答案这个应该倾向于选择B选项。
再往下这道题跟刚才是一样的，就是如果一个患者做过胆管的切开取石，做了T管引流，一般拔出T管的时间为多少?10到14天，我刚才说了，所以这个时候就选择两周就可以了。那都是胆道的题，胆道的题特别多。
第二问就有点难了，说所经T管造影，在拔除之前我们都要做T管造影。那结果如下图，我现在没有图，我问过一些同学，我做了一个调查，那应该像是一个胆总管的残余结石，应该像一个胆总管的残余结石，那这也是临床中比较常见的，就是取石没取干净，有一个残余结石，那这道题咱们没有图，老师暂定答案，通过调查选择B选项，像是一个胆总管结石的残留，问在结石残留的时候怎么办?我们一般来说呢，会留置T管，再留一段时间。留到刚才说的六到八周以后，经T管这个窦道使用胆道镜取石，所以这道题应该如果第一问是结石残留，这个地方就是经T管的窦道取石是比较确定的。
好两道题的话简单说一下，这个比较简单。第一个就是高位的一个直肠癌合并了急性肠梗阻，问你选择什么?这个闭着眼睛都知道，大家都比较清楚就选Dixon手术。
而这道题目略微难一点，说是一个距肛缘4公分，就是一个低位直肠癌，那问应选择的手术方式是什么，那就选择MIle就行了。有同学说什么叫Prak手术?Prak手术就是我们在做直肠癌手术的时候，不是经腹做切口把直肠癌切了，而是经肛门把直肠拖出来做吻合，所以叫经肛门直肠的拖出吻合，叫Prak手术。了解一下，对这个地方的答案没有什么实质的干扰，这个是选Mile。
多选题是比较难的，肝内胆管结石可以发生的并发症有的哪些，你仔细去看教材。第一个肝内胆管炎可以，第二个肝衰可以，第三个胆管癌可以，第四个门脉高压症，就是长期的肝内胆管结石，可以继发肝硬化、浮水和门脉高压症和肝衰，这都是可以的。而肝内胆管结石，正常情况下就容易产生胆管炎和胆管癌，所以答案选择ABCD。这是最难的一道题，也是今年得分率最低的一道题，基本上我觉得很难有同学背会。
胃窦的这个癌第二站淋巴结是哪一些，这个东西在咱们书上有一张表，就是胃癌的三站淋巴结，其中胃窦的癌它的第一站淋巴结只是在胃窦的周围的四组。就是胃小弯，胃大弯，幽门上，幽门下。第二站是“1789”，“1789”是哪儿?“1”是贲门右，这个地方要注意，“1”就是贲门右。那“789”是哪儿?“7”是胃左动脉旁，就是这个。那“8”是肝动脉旁，“9”是什么呢?腹腔动脉旁。所以这是“7”，这是“9”，这是“1”，脾的话是“10”。 “10”的话到第三站了，所以ACD是属于“1789”的范畴，所以答案选择ACD三个选项。
这道题的话，肱骨外壳颈骨折，那老年人常见，经常有夜神经损伤，可以合并肱骨头的损伤，并且有移位的需要手术。那这个答案我倾向于选择ABCD四个选项。
骨巨细胞瘤这个应该没有争议，多见于20到40岁的女性，在骨端有这种偏心溶骨的破坏，没问题，所以ABC，D选项是不对的，它很少用放化疗。
这样的话就咱们把最主力的部分说完了，临床医学的人文精神比较简单，我就简单的一带而过，因为这几道题同学们基本上都能选对。
那三项基本原则和十项专业精神中，将患者的利益放在首位是属于三项原则。再往下就是患者自主，答案选A选项。
这个的话说静脉输液一次成功，做不到的话当场返还五元。这个是什么呢?理解医患关系的错误，医患关系本身就是契约关系和信任关系。另外一个他们之间的关系包括技术关系和非技术关系，比如道德关系就属于非技术关系。而这个地方的话把医患关系去样看的话，ACD都是医患关系正确的表达形式，而消费关系不是医患关系，所以答案选B，这个也是偏临床的一个情景。说手术前要送红包，这个医生拒绝不了怎么办?是手术不做了还是怎么办?患者的意思就是说你不收红包我就不做，我就拒绝手术。在这种情况下肯定第一个为了保障患者的利益，那手术该做还是做，这是第一选项。然后收了红包可以后期退还，实际上我们在临床中经常收了以后给他交了住院费，说实话经常就是交了住院费，所以这道题的话，实在推托不掉就收下，然后上交手术以后归还给病人就行了，所以这个也是偏临床情景，应该选择不对没有问题。
下列属于医生义务的没有问题，ABC这三个都是医生的权利，妥善的保管病例是医生的义务，所以选择D选项。这个是唯一一个略微有争议的咱们说一下。因为78岁脑梗住院的一个患者他昏迷了，被家属送过来的，家属表示说治疗多日了以后，患者一直是昏迷的，我们要拒绝治疗了，就不想再治了。那医生应该首先考虑的因素是什么?那我们在整个学医学伦理学的时候就是患者的利益至上，包括欧美伦理四原则中，说到的叫做不伤害原则和有利原则。那在这个基础上我们在尊重患者家属的自主权，那患者家属的自主权就不治疗，我们有的时候确实也要尊重，就一般交代病情以后签字确认是可以的。但是这道题的切入点，它问你医生在考虑这种情况的时候，他首先要考虑的那肯定是患者的病情状况，他应该首先考虑的。那再往后才考虑家属的意愿，这是我个人的观点，所以我的选择项是D选项。医生在这个时候首先考虑的因素是患者的病情状况。
一个HIV艾滋病的病人初筛是阳性，他要求保密。对什么人该保密，对什么人不该保密，应该是对相关人员可以不保密，尤其是对于疾控中心和他的相关的治疗人员，就是医生和疾控中心的人是不用保密的，而他的一些家属、朋友、社会人员，对无关人员是应该保密的。所以就是将结果应该是报告给疾控中心，并且这个时候患者表示拒绝也是不可以的，这种就是说患者有自主权说要为我保密，但是我的保密是有限度的，其中这就是保密的限度。不可以对相关人员保密的，所以答案选择C选项，这个是没有争议的。
符合伦理学道德原则的临床试验的观点是什么?这道题我直接告诉答案，就是在进行人体的临床试验的时候，叫做人本公立公正三统一原则，既不要说完全为了人本，不做任何的临床试验，这样的话会损害多数人的利益。也不要说只为了多数人的利益就损害少数人的利益，这叫做(公立论)。我们现在就是要求的C选项，在符合患者利益和社会利益取得平衡的时候，那以对患者造成最小伤害的方式进行人体的实验。这是符合伦理学目前的原则，所以答案应该倾向于选择C选项。
那这个比较简单，经常我也会碰到这样的问题。找你开请假条，那开请假条的时候说家属来了，病人因为骨折不方便来开，没有见病人我们不会开的。这个在《职业医师法》中有规定，未经亲自诊察患者不应该开具相关的医学文书，这是比较明确的规定。所以这道题就适用于这个条款，A选项，未经亲自诊治不予开具假条，所以答案选择A现选项。
老师用了一段时间很快的给大家梳理了一下我所讲授的几门课，外科、病理和医学人文精神这样的一些考题，其中内科和咱们的这个生化部分，后边的话会给大家继续的去跟进。这是今天给大家带来的一个真题解析，谢谢大家的收看。
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