2018年内科主治医师基础知识考点：肝肿大
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◆正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下缘在肋下1cm以内，剑突下3cm以内。病毒性肝炎(乙、丙型)是肝肿大最常见的病因。肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。
一、临床表现：
1、肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。
2、肝震颤见于肝包虫病。肝区叩击痛见于深部肝脓肿。肝区摩擦感见于肝周围炎。
3、原发性胆汁性肝硬化：IgM升高，抗线粒体抗体阳性。确诊靠肝穿刺组织病理检查。
4、阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血吸虫病则多以左肝肿大为主。
6、肝的质地：正常人质软，触之如口唇;质中见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝，质韧触之如鼻尖;质硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性，如触前额。
7、肝的边缘和表面：正常光滑，边缘整齐，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝，表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边缘厚薄不一致;肝表面呈大块状隆起者，见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
二、分级：
②中度肝肿大是指肋下4～5cm，见于肝淤血、淤积、肝脓肿、肝肿瘤。
三、伴随症状
②肝掌和蜘蛛痣：肝硬化。
④伴扩张性搏动：三尖瓣关闭不全。
⑤淤血性肝肿大见于右心衰、心包炎、心包积液、Budd-Chiari综合征。
②血清中IgM↑↑、抗线粒体抗体(+)，且效价很高多见于原发性胆汁性肝硬化。
四、检查
①血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。
②γ球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，而在肝硬化时则明显升高。
③肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动有关，并非肝癌所特有。
④血池填充对血管瘤有确诊意义，还可协助鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻。
⑤腹腔镜可在直视下取活检。
五、常见疾病的鉴别诊断
(一)病毒感染
1.病毒感染是我国引起肝肿大的最常见的原因。以乙型肝炎病毒最常见，丙型肝炎病毒是另一常见原因。
2.慢性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。慢性肝炎分活动期及缓解期。
3. 慢性肝炎的实验室检查：在活动期可有血清转氨酶和胆红素的升高，血清白蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长，吲哚氰绿排泄实验有明显滞留。
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